五名患者Page 5/20

从这个角度来看,考虑奥康纳先生的抗生素“鸡尾酒”,入院后不久给予。后来这是一个激烈讨论的主题,在前两三天,他没有改善。

抗生素的使用现在比二十年前更复杂,相当于更好地评估其益处和药物的局限性。一般来说,抗生素混合物,一种药物的混合物在诊断出感染的性质之前给予了不满。反对它的论据很简单。对于奥康纳先生来说,抗生素的混合物可能无法消除感染的主要部位 - 但它肯定会杀死血液中的所有游离细菌,因此无法识别生物体。风趣通过将生物体与单一最有效的抗生素相匹配,我们无法特异性地治疗。此外,由于不同的生物体更容易感染身体的不同部位,因此无法识别生物体会剥夺医生对感染位置的重要线索。

赞成鸡尾酒的论据同样简单:奥康纳先生的发烧本身就很危险,构成了医疗紧急情况。正如他们所看到的那样,EW居民的首要任务是尽一切可能降低发烧,即使这阻碍了进一步的诊断工作。正如一位居民所说,“他们在我们等待文化长大的时候就已经死了。”

这一切都回到了希波克拉底:是否有人采取严厉的补救措施,或者一个特定的? MGH选择了一种严重的补救措施,一种强效的抗生素混合物。居民这样做是因为他们完全知道可能会妨碍进一步的工作。

现在让我们看看奥康纳先生发生了什么。

第3章

第一天

先生。奥康纳幸存了一夜。第二天早上,他的血压正常,他的体温是99,但他仍然严重激动,反应迟钝。他用吗啡镇静,继续使用静脉注射液和电解质补充剂。他的血液氧合从一开始就很差,他继续用面罩吸氧。

早上八点,生殖泌尿咨询见过他,觉得他有右腹部腹膜炎或感染了围绕腹部内容物的囊状膜。证据包括右侧压痛和肌肉痉挛,以及肝脏受到轻拍时的压痛。肠鸣音减少,暗示腹腔感染。直肠检查有压痛,也提示有这种感染。

9岁时,明娜医生再次检查患者并同意压痛令人印象深刻,特别是在服用大剂量吗啡后。计划对胆囊进行X射线研究。十一岁时,即使胆红素和淀粉酶检查正常,外科医生也认为胆囊感染是可能的。然而,他们建议等待手术。

中午,胃肠道咨询检查了钡灌肠,这是正常的。他们的结论是“我们在诊断方面仍处于黑暗状态但是会同意继发于右腹部病变的细菌性败血症是最好的选择。然而,他们建议穿孔小肠,十二指肠病变,胰腺炎和其他一些可能性,并建议上GI系列的X射线。

大约在同一时间,病房的主治医生博士库尔特布洛赫指出,奥康纳先生提出了“一个非常令人费解的问题”。有些研究结果暗示了右上腹部病理,但没有明确指出它可能是什么。

当天晚些时候,外科医生再次看到奥康纳先生,但不同意早期的解释。他们觉得他的腹部没有腹膜征,也没有任何局部征兆。

晚上八点,神经医学咨询再次评估奥康纳先生,并得出结论,他的病情仍然没有暗示中枢神经系统疾病。他们认为这些发现指出了腹部问题。

同一天晚上,实验室发现了更多异常的实验室价值。他们在入院当天服用,其中尿酸水平升高17.1,碱性磷酸酶水平升高37.6。重复碱性磷酸酶试验,发现其仍然更高,为61.0。另外两种酶也略高:血清谷氨酸草酸转氨酶或SGOT为123,乳酸脱氢酶或LDH为540.立即抽取血样进行重复测定。

测量两种酶SGOT和LDH作为细胞破坏的指标。细胞通常包含它们;如果细胞死亡,它们破裂并将酶释放到血液中。认为酶水平的升高与细胞损伤的程度适度地对应,特别是当在数天内检查时。然而,这些酶存在于多种细胞中,因此酶的上升并未准确地指出破坏区域。例如,心脏,骨骼肌,脑,肝脏和肾脏都含有SGOT;任何一个损坏都会导致SGOT上升。近年来,人们一直在寻找某些组织特有的酶。 Cre-atinine磷酸激酶(或CPK)通常被认为对心脏损伤更具特异性。

第4章

第2天

凌晨3:30,医学家Michael Soper回到了新的酶组值。一切都进一步增加:SGOT现在是640,LDH 1250和CPK非常高,为320.他写道:“我从来没有见过这么高的CPK,也不知道它来自哪里。怀疑它完全是心脏起源。今晚的心电图没有变化。“

早上7点,在早晨的几轮中,奥康纳先生的腹部再次没有在右侧显示出指向疾病的迹象。所有的文化都是从实验室回来的;都是消极的。决定仅继续使用青霉素和氯霉素,并停止使用所有其他抗生素。

早上,患者被传染病咨询所见,结论是激动和反应迟钝几乎肯定是胃肠道的继发。紊乱和代谢问题。升高的酶可能是吸气的结果入院时出现氧气和休克。然而,他们指出升高的碱性磷酸酶和升高的尿酸是不明原因的。他们提出了以前未考虑过的葡萄球菌食物中毒的可能性。

由于无法直接从病人那里获得任何信息,因此他的妻子被严密地要求了解甲状腺疾病的症状,或长期腹泻或其他胃肠道问题。患者在入院当天所采取的准备被带入医院检查;事实上,这确实是一种麻烦。

在此期间,患者由医学院长亚历山大·叶博士和助理院长丹尼尔·费德曼博士以及其他许多医生进行检查。一个非正式的头脑风暴会议。每一个想法目前考虑了能够诊断,包括蘑菇中毒和霍乱。

患者的病情保持不变。

第3天

持续给患者的血液充氧的问题产生了一个咨询呼吸单位,建议尽可能地干燥肺部,鼻气管吸痰,鼓励咳嗽,并通过动脉血气密切监测。患者在白天有所改善,变得不那么狂野。那天晚上,他第一次回复了他的名字。

第4天

患者更加警觉。外科医生再次看到他,他注意到他的腹部仍然很软,没有任何手术指征。为了控制他的躁动,他的安定剂量减少了。

第5天

早上他被看见了他是神经系统的咨询师,他觉得自己“仍然相当痴迷”。困惑和迷失方向。尽管如此,他入学以来取得的进展令人震惊。他可以回答问题。当被问到他在哪里时,他说,“医院,”虽然他无法指定哪一个。当被问及他的名字时,他说,“约翰。”他可以陈述他的年龄。他完全被取下了Valium。他的温度继续在99-101F的范围内波动.Minna博士写道:“他在所有方面都更好。”

第6天

实验室价值,从前一天开始,继续攀升。 CPK现已达到2900,是该医院历史上最高的。这些酶的变化仍然没有解释。虽然他的精神状态很好,但患者的警觉性和反应能力仍在不断提高工作远非令人满意。在回答问题时,他说一加一是“一个”,两个加两个是“五个”。

第7天

他能够执行诸如“挤压我的手”之类的口头命令。和“睁开眼睛。”然而,在大多数情况下,他闭着眼睛躺在床上;他几乎没有开始自发活动,除了回答问题外从未说过话。

第8天

他的Foley导管被移除了。他能够以正常的方式小便。他在精神上更加活跃,并且第一次记住了他的姓氏。

第9天

血液培养物现在显示出革兰氏阴性杆菌的生长,这种杆菌被鉴定为拟杆菌,可能是肠源。患者得到了充分的改善,他可以被问及有关毒素,药物,蘑菇,工作暴露和可能的重金属摄入;没有任何证据证明这些。外科医生再次看到他,他的结论是他的腹部柔软,肠鸣音正常。

第13天

重复钡灌肠,寻找潜水 - 脓毒症或其他感染源。没有看到。

第10天

他被神经科咨询师看到,他们观察到轻度的近端肌无力,并建议通过肌电图研究肌肉的电活动。他还注意到他的四肢肿胀。

第14天

肌电图是正常的。决定停用他的氯霉素抗生素,看看他是否仍然没有发烧。

第15天

氯霉素停止了。患者表现良好,服用液体

第11天

患者的精神状况继续改善。重复的肾脏X射线读数正常。

第16天

在抗生素的第二天,他的体温波动在1000-101F的范围内。

第12天

持续改善。酶已降至接近正常水平。他没有发烧。

第17天

患者有上消化道系列的X射线,这是正常的。在抗生素的第三天,温度再次开始上升至102。右上腹部的柔软和防护再次出现。

第18天

外科医生得出结论,该患者患有胆囊炎或胆囊感染,胆囊炎可能最初开始为胆管炎,感染胆汁系统。然而,他们也想知道他是否会迁移有肝脓肿。患者被放回抗生素。

第19天

先生。奥康纳从医疗服务转移到外科服务部门,作为腹部外科手术的术前候选人。他的精神状态继续缓慢清醒。

第20天

神经系统咨询见证了他并同意他的精神状态正在改善。此外,外科医生发现他的腹部压痛已经与抗生素一起消失。胆囊的X射线未显示膀胱囊充盈,但薄膜质量较差。肝脏和脾脏的放射性扫描是阴性的。

第21天

预定的手术被取消,以便有时间进行进一步的术前研究。尽管如此,重复的胆囊X射线确实显示没有填充物我的电影质量很好。安排腹腔血管造影。

第22天和第23天

周末。无法进行腹腔血管造影等专门手术,对患者的进一步工作推迟到周一。

第24天

进行腹腔血管造影。在局部麻醉下,将薄而柔韧的导管从腿上的股动脉向上传递到主动脉,最后到达腹腔轴,从主动脉排出的动脉网络向所有上腹部器官供血。注入对X射线不透明的染料,并研究容器。没有发现占位性病变(肿瘤),血管外观正常。患者从手术中恢复良好。

第25天

腹部柔软,不嫩。病人感觉良好。 He仍然在氯霉素上。到目前为止,酶完全正常。

第26天

患者没有发烧并感觉良好。手术人员决定停用抗生素,看看是否再次出现发烧和症状。现在很清楚,他不是一个有效的候选人。第二天

第27天

他被取走了抗生素。温度和白细胞计数保持正常。患者本人精神状态良好。

第28天

第二天抗生素患者病情没有明显恶化。他的妻子表示他的精神状态再次完全正常。

第29天

他的病情在第三天保持稳定。他说他感觉很好。他没有发烧,白人也没有升高。

第30天[1他的病情仍然很好;他的腹部柔软而没有柔软。他说他感觉很好。它

第5章

第31天

解除。他的出院诊断是发热不明,伴有类杆菌败血症。房屋工作人员的意见仍然是这名患者可能有胆汁收集系统感染。

出院五天后,Jack Monchik博士在外科诊所看到了他,他安排了另一套胆囊X未来的光线,并指出,如果患者感染进一步的麻烦,可能有必要去除胆囊。然而,目前患者完全康复。

“什么都不做”,希波克拉底说,“有时是一种很好的补救措施。”

表面上看,奥康纳先生的医院这似乎证明了这种古老的“观察等待”的格言。但事实并非如此:如果奥康纳先生没有接受任何治疗,他几乎肯定会在二十四小时内死亡。他接受了重要的对症治疗(降低发烧)以及对重要功能(辅助呼吸)的急性支持。他受到准备为他代求的医生团队的密切监视,如果他的身体需要,他会提供更多的帮助。

他还接受了有力的诊断检查,但没有像人们想的那样产生尽可能多的信息。 。他的治疗方法是成功的,但是医院的医生在出院时没有能够声称他们真的知道他的病情发生了什么。可能诊断为胆管炎和胆囊炎,但绝不是恶魔启动。

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